El setembre de 2021, Catalunya va ser la primera comunitat de l’estat a instaurar la figura del Referent de Benestar Emocional i Comunitari (RBEC) per a abordar el dèficit de professionals de la psicologia a l’Assistència Primària. Per conèixer la seva realitat i els seus reptes actuals, parlem amb Maria Bantulà, Psicòloga General Sanitària, via Màster (PGS), del CAP Pubilla Cases de L’Hospitalet de Llobregat, i Joan Guasch, PGS al CAP Larrard de Gràcia, habilitat pel Departament de Salut.

Vosaltres sou la primera generació de RBEC.

Maria Bantulà: O, millor dit, la primera generació PGS a l’atenció primària, perquè hi ha països com Gran Bretanya on ja existia el psychological wellbeing practitioner, una figura equivalent al RBEC però amb una formació inferior a la del nostre PGS,, i a altres comunitats a Espanya on també existeix.

Joan Guasch: És que Catalunya va ser la primera comunitat d’Espanya on es va implementar sota el nom de RBEC, però altres comunitats com València, Navarra, La Rioja, Balears o Canàries han incorporat directament psicòlegs i psicòlogues d’atenció primària, és a dir, van un pas més enllà que nosaltres i contracten professionals de la psicologia amb el seu títol oficial en el nom de la posició, però amb plans similars d’intervenció.

Vols dir que altres comunitats ho van fer sense l’eufemisme ‘RBEC’.

J.G.: Sí. Aquí a Catalunya encara estem en evolució.

M.B.: Aquí podem fer una atenció individual molt acotada en el temps, molt dirigida a solventar un problema concret i, si cal, derivar a algun grup o actiu del barri, però no una psicoteràpia a l’ús.

“Es pot dir que estem fent una mica d’apagafocs” – Maria Bantulà

J.G.: Diguéssim que el format d’atenció és sobretot grupal i a la comunitat, però l’individual consisteix a fer visites en principi puntuals, d’acollida, de valorar si és millor un grup o un altre recurs. Per tant, hi ha persones que precisarien d’una atenció que no els podem donar si no volen participar en un grup. És en aquest sentit que diem que encara es podria desplegar més.

Per què a Catalunya diem RBEC en comptes de psicòlegs o psicòlogues d’atenció primària?

M.B.: Perquè per poder incorporar PGS a l’atenció primària es va haver de fer dues coses:

1. Canviar la denominació per un nom que inclogués les feines comunitàries.
2. Fer que la nostra cartera de serveis sigui complementària amb la de la psicologia clínica.

J.G.: Sí, hi ha una petita minoria de professionals d’altres professions que són RBEC, com per exemple infermers, però amb alguna formació en salut mental.

M.B.: És la població qui demanda més psicòlegs i psicòlogues d’atenció primària, del moment en què vivim, no tant de part nostra, que nosaltres ja ens apanyarem, però sí que és cert que es demana. Hi ha molts programes de la ràdio i de la tele que diuen que falten psicòlegs, que és una manera de dir que la població té interès i inquietud per la seva salut mental.

“El que falta és poder fer tot el que sabem fer” – Maria Bantulà

Què diríeu que és el millor de la vostra feina?

M.B.: A més de poder treballar de forma multidisciplinària amb companys de l’equip (especialment amb nutricionista i fisioterapeutes), també es fa força treball comunitari amb altres professionals fora de l’àmbit de la salut, i resulta molt enriquidor i dinàmic. Fa que te n’adonis de la magnitud de tenir cura de les persones.

J.G.: Jo valoro molt la meva feina perquè per fi s’intenta apostar per un abordatge psicològic i social i no es treballa només des del reduccionisme biomèdic de medicalitzar alguns malestars que no són patològics i que no requereixen potser d’un psicofàrmac sinó d’un altre tipus d’atenció psicològica.

“Som líders en psicofàrmacs, el que vol dir que l’atenció més biologicista està sobredimensionada. Apostar per una perspectiva més psicològica i social ens pot ajudar molt” – Joan Guasch

Cal que entre tots els professionals puguem atendre també causes que a vegades són psicològiques, a vegades socials, i a vegades inclús més del context, com la pobresa o els determinants socials.

Quan la persona es visita amb un referent de benestar emocional, pots fer que normalitzi el malestar, validant com se sent, li pots oferir la possibilitat de participar en un grup (per exemple, de dol) o en un altre espai, i aquesta persona ja no es medica perquè té un trastorn, sinó que el discurs és “és natural que et sentis així i anem a reflexionar conjuntament per tenir més recursos per afrontar aquest patiment que tens”. Aquí l’aprenentatge ja no és prendre’t la pastilla i seguir la indicació mèdica, sinó que la persona se situa molt activament en el seu propi procés de canvi.
També fem càpsules formatives a l’equip d’atenció primària, per ajudar-lo a incorporar una mirada més psicològica en l’abordatge del malestar emocional. Cada vegada més metgesses i infermeres recomanen una visita amb el psicòleg com a primera opció, en comptes de recolzar-se únicament en els fàrmacs. Per exemple, davant una tristesa intensa per la pèrdua significativa d’un ésser estimat, cada cop més professionals, en comptes de prescriure antidepressius d’entrada, aposten més pels grups de dol.

Aneu sobrecarregats de feina?

M.B.: Penso que les llistes més llargues les té el psicòleg clínic al centre de salut mental. El psicòleg a l’atenció primària crec que no tant. Al menys, en el meu cas, és prou fluid.

Puc tenir visites presencials, telefòniques i interconsultes d’altres professionals, que és el que em dona la pista de quina llista d’espera tinc. Com jo tinc les interconsultes a un mes vista, sé que quan truqui els pacients farà un mes que els va visitar el metge.

J.G.: Sí, jo habitualment també em moc més o menys en aquests tempos d’un mes, però en aquest mes ja es fa visita i, ràpidament, s’incorpora o a grup o a algun tipus d’atenció. També vull dir que col·laborem amb el Programa de Col·laboració amb  la Primària (PCP), que són psicòlegs clínics que pertanyen als centres especialitzats de salut mental, però que van als CAP, a l’atenció primària, un cop a la setmana. Ells també ens deriven casos i nosaltres també a ells, perquè nosaltres som una figura, en teoria, com més preventiva o de promoció del benestar i la prevenció de la cronificació, i ells estan a cavall entre els centres de salut mental i l’atenció primària.

M.B.: Això és pel model esglaonat, similar al de Gran Bretanya. Els nivells 1, 2 i 3 penjarien de l’atenció primària, que vol dir tant la prevenció universal com la prevenció selectiva, el trastorn mental lleu, les ansietats i les depressions de la vida quotidiana. I després els nivells 4 i 5 ja serien totes aquestes coses molt desadaptatives, el trastorn mental sever, que ja penjaria del programa de col·laboració de primària i del centre o hospital de salut mental.

J.G.: En aquest sentit donem una atenció que abans estava més desatesa, perquè són figures que poden conviure i coexistir perfectament. En un contínuum de salut mental o de salut emocional, nosaltres, com deia la Maria, estaríem a la part de més prevenció, fins al 3, i els PCP a partir d’allà.

Ens podeu explicar algun dels vostres casos d’èxit?

M.B.: Jo atenia un senyor gran que havia viscut tota la vida amb la seva dona, a la qual estimava moltíssim i havia cuidat fins al final d’una llarga malaltia. No tenien fills, mai havia cuinat a la seva vida… I, quan ella va morir, va fer un dol important. El vaig derivar a un grup de gent gran que tenim al CAP, i ell va crear molt bon vincle, tant amb nosaltres com al centre cívic d’allà a l’Hospitalet. Va anar a les activitats, a un taller de cuina, ha après a cuinar, està molt implicat i és una persona que ha portat un dol molt saludable, molt integrat a la comunitat. Encara me’l trobo al centre cívic, i sempre que em veu em para!

J.G.: Jo tinc el cas d’una noia de 20 i escaig d’anys, que estaria en un nivell gairebé 4 -perquè a vegades ens arriben- que tenia o agorafòbia o fòbia social, moltes dificultats inclús de sortir de casa, de relacionar-se, molt aïllament, i va participar en un grup de benestar emocional transdiagnòstic. És molt bonic veure com, no només va poder superar les dificultats, sinó que ara viatja sola pel món, ha tingut relacions significatives, i es va oferir per ser testimoni per futurs grups! I, clar, ella arriba molt més que tu, perquè ha superat les seves dificultats en primera persona, cosa que dona moltíssima esperança a algú que encara no les ha superat, perquè veu que és possible.

I què diríeu que és el pitjor de la vostra feina?

M.B.: Dues coses. En primer lloc, les limitacions del SNS, pel qual s’aposta poc, cosa que afecta la població i representa un hàndicap per fer una feina ben feta, hi ha manca de temps i manca professionals.

“Al meu CAP hi ha uns 20 metges, 20 infermers, 20 administratius, però només 1,5 professionals de la psicologia” – Maria Bantulà

I, en segon lloc, el patiment mental que cal atendre, que de vegades no es pot abordar des de la psicologia. Per exemple, quan es parla de la pobresa, jo no puc fer-hi res. No li haig d’ensenyar a aquesta persona com gestionar-ho, viure-ho millor ni mirar-ho d’una altra manera.

J.G.: Hi ha també molt malestar vinculat a la feina: explotació laboral, treballs molt precaris, burnout… Com deia la Maria, aquí la nostra intervenció no pot ser ajudar a sostenir aquesta situació, sinó que potser necessiten millorar les condicions laborals o afiliar-se a un sindicat. Aquests problemes d’arrel social o estructural que no pots abordar et generen impotència.

Al CAP de Gràcia també sou pocs professionals de la psicologia?

J.G.: Sí, el CAP Larrard abasta dues Àrees Bàsiques de Salut, per tant som 2 psicòlegs… entre un centenar de professionals, gairebé uns trenta dels quals són metges i una altra trentena, infermeres. I, clar, cadascú intervé amb les seves eines. Sabem que un terç de les consultes d’atenció primària estan vinculades amb malestars psicoemocionals, però aquesta proporció no reflecteix el rol dels professionals que l’atenen.

“No és d’estranyar que l’atenció predominant sigui amb psicofàrmacs, perquè són les eines dels professionals majoritaris” – Joan Guasch

Una altra cosa que hauríem de millorar són les limitacions de la nostra figura actualment, per poder tenir, segons el criteri de cada professional, llibertat per decidir el format d’atenció que li va millor a la persona, sigui grupal, comunitari, individual, familiar…

O sigui, que quan considereu que una persona necessita un procés individual, heu de derivar.

M.B.: Exacte. A la nostra cartera de serveis no està la psicoteràpia individual, ens està vetada. Si és un cas greu, el derives a salut mental, i si és un cas de temàtica específica -dol, càncer, violència masclista…- pots derivar als serveis corresponents.

J.G.: Llavors, els malestars que no tenen una entitat a on els puguem derivar, com per exemple el mobbing, suposen una llacuna. Perquè si algú necessita un procés individual, nosaltres no el podem fer, ni que sigui a nivell preventiu.

I vosaltres considereu que els generalistes podríeu fer aquesta psicoteràpia individual?

M.B.: A nivell de capacitat, sí. A nivell de temps, haurien de ser perfils molt concrets, i sempre tenint en compte que l’exercici de la psicoteràpia és una cosa molt complexa i que cal atendre a totes les seves complexitats clíniques.

J.G.: Jo també penso que sí. Segurament no podria ser una teràpia individual gaire extensa en el temps, també per sostenibilitat del sistema (encara que disposséssim de més companys), però sí una teràpia més breu, més focalitzada.

Què creieu que s’hauria de polir sobre aquesta figura professional o sobre la llei que l’empara?

M.B.: Tenir la llibertat clínica per decidir què fer amb els pacients, ja que n’hi ha que necessiten una atenció individual, d’altres una grupal o comunitària… I sabent que no és el mateix treballar en els nostres CAP que, per exemple, a un CAP rural, que tindrà unes altres especificitats de població i de volum. Es tracta de tenir llibertat en el marc en el qual et mous.

J:G.: Sí, totalment d’acord, és a dir, tenir la llibertat de desplegar les competències que tenim, per expertesa, i poder adaptar-nos a les necessitats reals, tant de la persona com de la família i del territori. I les competències també van des de poder concebre el malestar emocional en el nostre criteri, és a dir, poder realitzar diagnòstics nosaltres que siguin més psicològics o socials, o sigui, més per temàtica, com deia, malestar laboral, sobrecàrrega del cuidador, dol, etc. i no tant pel trastorn o l’expressió de la simptomatologia. Poder desplegar totes les funcions d’un psicòleg d’atenció primària: des de realitzar diagnòstics o informes, a fer derivacions directament cap a serveis de salut mental.

Res pel que fa a les condicions laborals?

M.B.: Bé, hi ha una diferència històrica entre el que es cobra a la privada i a la pública, però passa a totes les professions sanitàries, no només a la nostra. Crec que la gran majoria de professionals tenen malestar amb la sobrecàrrega laboral, perquè els pacients no paren de créixer, hi ha molt poca contractació de personal i no es compensa amb el sou. Però no crec que sigui una qüestió de pujar el sou, sinó de millorar les condicions perquè puguis fer la feina ben feta.

Tu, Maria, ets màster i tu, Joan, ets habilitat. La llei estatal diu que és el mateix, però a la pràctica les condicions no ho són…

M.B.:  Si l’Estat espanyol ha considerat que habilitat i màster és el mateix, jo crec que s’hauria de respectar a l’Institut Català de Salut (ICS) i a tot arreu, perquè és cert que jo tinc el màster, però ell té una experiència i cadascú té un bagatge. Vull dir, que els habilitats no són gratis, sinó que han demostrat tota una experiència que l’Estat espanyol ha considerat homologable a fer el màster. Crec que és una cosa històrica de l’ICS, que sempre ha fet una diferència entre aquells metges que tenien l’especialitat en Medicina Familiar i Comunitària i aquells als quals se’ls va homologar només amb la llicenciatura de Medicina.

J.G.: Jo vull dir que els habilitats als quals el Departament de Salut homologa aquest màster general sanitari no hem fet aquest màster, però no és només el bagatge experiencial que tenim, d’experiència, sinó també altres formacions. Per exemple, en el meu cas, he cursat dos màsters que sumen 5 anys i molts més crèdits que el general sanitari (i els meus companys habilitats tenen altres formacions i experiència igualment acreditades), però a la pràctica hi ha un greuge comparatiu. De fet, els habilitats solem estar contractats en una categoria professional no sanitària i cobrant molt menys, quan el Ministeri de Sanitat reconeix que la figura PGS és la mateixa, independentment de si s’ha obtingut via Màster PGS o via Habilitació. Aquesta discriminació negativa va ser iniciada per l’ICS, acció a la que s’han adherit altres proveïdors.

I al vostre criteri, quines haurien de ser les següents passes?

J.G.: Canviar la llei estatal. La Llei de Salut pública de 2011 reserva l’entrada al SNS dels professionals de la psicologia amb títol d’especialista, vetant la dels general sanitaris, màsters o habilitats, que només podran exercir a la pràctica privada.

M.B.: De fet, l’ideal en un món perfecte seria que, dintre de la psicologia, existissin diferents especialitats, i si són via PIR, via PIR, però que n’hi haguessin vàries, com a medicina. Clínica orientada a adults, clínica infantojuvenil, generalista, que seriem nosaltres, i els neuropsicòlegs. Aquestes quatre especialitats jo crec que tard o d’hora s’han d’acabar creant al SNS.

“Crec que, si no s’hagués fet aquesta entrada una mica caòtica que hem fet nosaltres al SNS, mai s’hagués començat a posar en valor aquesta feina, mai s’obriria la possibilitat” – Maria Bantulà

J.G.: A més, com que l’atenció primària és la porta d’entrada al SNS, els PGS podrien tenir també la funció de detectar i de veure a quina especialitat podríem derivar. No només l’única que ara existeix, sinó si se’n creen d’altres. Però jo ho concebo com que nosaltres som la porta d’entrada i a partir d’aquí derivaríem altres especialitats.
M.B.: Com passa amb el metge de família.

Sentiu que la vostra feina és imprescindible?

M.B.: Jo crec que ho és. Ara acaba d’entrar i pot semblar que no, però ho acabarà sent. Ho acabarà sent com ho és un metge de família. Ningú dubta de la importància del metge de família. L’atenció primària, des d’Europa, ha de ser un 25% del pressupost de sanitat, aquí a Espanya és un 10%, però la idea és posar en valor tot el que és la feina preventiva, i crec que sí que serà una figura que anirà a cobrar molta importància.

J.G.: Sí, totalment. Es tracta de concebre la salut de manera més integral i no només de manera més de medicina, infermeria i ja està. Jo crec que com més professionals puguem abordar de manera conjunta la complexitat de la salut d’una persona, millor. Aquest ha de ser el camí. Per tant, és imprescindible, almenys si no volem seguir pagant el preu de ser líders en psicofàrmacs.

Com seria un futur perfecte a la vostra feina?

M.B.: Amb més instal·lacions de sanitat, edificis ben robustos perquè càpiguen més professionals, el mateix “cupo” de psicòlegs que d’altres professions com medicina i infermeria… Això seria un somni, però jo crec que en algun moment la població anirà cap aquí.

J.G.: Totalment. L’utopia seria que la UBA, la Unitat Bàsica d’Atenció, no fos el binomi metge + infermeria + administratiu, sinó també amb el General Sanitari.

Per vosaltres, què és la salut mental?

M.B.: Jo crec que, quan parlem de salut mental, el terme salut pot donar a entendre que és un terme més sanitari del que és. Però, si pensem, per exemple, en felicitat, tot i que és un significant massa explotat per corrents com la psicologia positiva, que no m’agraden gaire, pensar en la salut mental a través d’aquest concepte ens permet entendre que no és només una qüestió biològica. Hi ha també un component relacional, social, que implica com el subjecte es situa en relació al seu desig i als altres, així com en relació al món que l’envolta. De fet, des de Plató fins a Rousseau, molts autors han abordat la felicitat, i el filòsof francès va parlar de la felicitat no només com a una experiència privada, sinó també com a una felicitat pública, i deia que era tasca dels governants procurar-la. Per això, podem pensar que una bona salut mental depèn, en certa mesura, dels nostres governants: garantir una vivenda, una vida digna, protegir-nos dels excessos del neoliberalisme i crear institucions que ens cuidin realment quan tenim una crisi vital.

“Si parlem de salut mental, hem d’ampliar mires i no pensar només en termes sanitaris” – Maria Bantulà

J.G.: Per no caure en reduccionismes, siguin biològics com la neuroquímica o d’altres, hem de tenir en compte el context. I el context és la dimensió de la persona a nivell de la seva identitat, els seus valors, projecte de vida i tot el que es pugui desenvolupar plenament. Però no vivim  aïllats dels altres. Estem sempre en relació. I les relacions a vegades fan patir, depèn de com siguin, o poden ser molt nutritives i donar aquesta felicitat. Per tant, també abordar el nivell relacional és important.

Però és que a més a més tenim un context encara més macro que té a veure tant dels determinants socials com l’accés a l’habitatge, etc., però també hi ha els discursos que es van contagiant o es van posant de moda i que afecten a la subjectivitat. Per exemple, l’impacte de la publicitat en salut mental de TCA, la socialització de gènere que empeny els homes a no mostrar la seva vulnerabilitat, a que siguin forts i només depenguin d’ells mateixos sense comptar amb xarxes de suport relacional, o a les dones a que prioritzi més la cura dels altres a les de la seva pròpia. Seria poder incidir en totes les dimensions de manera combinada, no caure en el reduccionisme de només una capa.

“Avui en dia la visió imperant, per desgràcia, és la biològica, i caldria ampliar mires” – Joan Guasch

Algun missatge final?

J.G.: Dir, per qui no ho sàpiga, que estem a tots els CAP de Catalunya. Esperem que en un futur s’augmentin tant les competències com el número de professionals, i poder normalitzar anar al CAP perquè em visiti el psicòleg d’atenció primària, tant per part dels professionals com per part de la ciutadania. Normalitzar anar al psicòleg com es va al metge de família, no solament quan és urgent, sinó preventivament, com una manera de cuidar-nos.

M.B.: Jo estic molt contenta de veure persones que et venen al CAP i et diuen: “Jo mai m’havia atrevit a venir al psicòleg, és la primera vegada que vinc”, i es troben que anant al lloc habitual, que és el seu CAP, els és molt més fàcil aquest primer contacte amb la psicologia. Quan el seu metge li ho ofereix, apareix aquesta porta d’entrada senzilla i estan molt agraïts.

J:G.: Jo crec en això: fer la psicologia o la psicoteràpia accessible a la població, a qualsevol persona.

Joan Guasch és Psicòleg General Sanitari, amb Màster en Teràpia Cognitivo-Social i Màster en Teràpia Familiar. Actualment exerceix com a psicòleg al Parc Sanitari Pere Virgili, en l’àmbit de l’Atenció Primària, compaginant-ho amb la psicoteràpia a la consulta privada. Anteriorment ha treballat com a terapeuta a l’ONG Projecte Home i ha estat docent al Grau de Psicologia de la UIC.

Maria Bantulà és Psicòloga General Sanitària i graduada en Humanitats, amb màster en Psicoanàlisi. Actualment exerceix com a psicòloga a l’Institut Català de la Salut en l’àmbit d’Atenció Primària. Anteriorment ha treballat en diversos dispositius de la xarxa pública de Salut Mental. A més, ha estat docent al Grau de Psicologia de la UOC.