Per Laura Gómez Quijada, psicòloga sanitària, col·legiada núm. 22965, amb orientació psicoanalítica. Cap dels Serveis de Rehabilitació Comunitària (SRC) de Premià de Mar des de 2002 i del SRC de Mataró des de 2025. Amb 30 anys d’experiència en l’atenció a persones que pateixen Trastorns Mentals Severs (TMS).

Una mica d’història

Fins els anys 60, els pacients més greus estaven ingressats de per vida als manicomis. A partir d’aquesta època, comença el desmantellament d’aquests recursos amb la idea de tornar a inserir a la comunitat els pacients més greus.  

Abans del 2001, a Catalunya, els pacients diagnosticats de psicosi greu, amb Trastorn Mental Sever (TMS), eren atesos als Centres de Dia (CD) en Salut Mental. La idea inicial era vincular-los el màxim d’hores possibles a la setmana i no es pensava en l’alta, perquè s’entenia que el nivell de gravetat d’aquells pacients els impedia funcionar sense recolzament professional intensiu. Era la manera de mantenir en la comunitat a pacients que antigament estaven al manicomi.

Al 2001 es crea a Catalunya la xarxa de Serveis de Rehabilitació Comunitària (SRC). Progressivament, els Centres de Dia (CD) van virant cap a una atenció més comunitària, amb l’acceptació de persones amb diagnòstics de menor gravetat. Així els Centres de Dia (CD) es van transformar en els Serveis de Rehabilitació Comunitària (SRC) i entren de ple a formar part de la Xarxa Sanitària de Salut Mental. Amb aquesta creació s’amplia la població atesa, no es poden tenir llistes d’espera i s’inicia la recerca comunitària per inserir als pacients a la Comunitat.

“Actualment hi ha un canvi de paradigma en Salut Mental cap el model de la recuperació”

En aquest es valora les capacitats de la persona, els drets d’aquesta, es dona veu a les persones ateses a través de l’activisme en salut mental… Es pensa que les persones amb diagnòstic es poden recuperar i allunyar-se del tractament en recursos de Salut Mental, lluitant per la dignificació de l’atenció.

Cap el 2022 s’inicia la desaparició de les Unitats de Mitja i Llarga Estada (MILLE), és a dir, dels recursos per ingressos més llargs. A més, les demandes actuals de l’Administració cap els SRC estan virant per aconseguir atendre poc temps als pacients.

“Es penalitza econòmicament per no complir els objectius del Cat Salut”

En els últims anys hem tingut dos que anaven en contra d’atendre massa temps als pacients. A l’any 2024 vam tenir un Objectiu de Rotació, en el que es demanava que cada plaça del SRC fos utilitzada per més d’una persona al llarg de l’any, és a dir, que es donessin moltes altes en el període. Al 2025, tenim un Objectiu que demana que els pacients amb estades major a 4 anys no superi el 25%. Els nostres dos SRC ronden en el primer semestre d’aquest any el 30%.

Sembla que els pacients psicòtics greus hagin desaparegut de la Terra pel Cat Salut. No hi ha llocs on puguin ser atesos perquè ja no hi ha manicomis ni Centres de Dia ni MILLE. Aquests perfils no s’ajusten als SRC perquè el Cat Salut penalitza per tenir-los atesos. No hi ha places de residència on poder derivar-los.

Reflexions

La meva experiència, fins a dia d’avui, és que aquests tipus de pacients anaven rotant entre serveis. Si havia deixat un servei era per anar a un altre de la Xarxa de Salut Mental, permetent així la continuïtat del seu tractament. Anaven donant voltes pel circuit de Salut Mental. Sempre hem tingut pacients amb llargues estades, de molts anys. Ara deixar-los d’atendre sense un altre recurs és deixar-los sense suport professional. En molts casos, la millora assolida es pot sostenir per la presència dels tècnics. Si no, hi ha un empitjorament. Aquest tipus de pacients tan greus poden sostenir-se dintre de la Comunitat si tenen suport professional de recursos com els SRC i si tenen un tractament farmacològic, amb algun ingrés cada cert temps per desestabilització clínica.

Els SRC no tenim llista d’espera i no l’hem tingut mai. Això fa que tothom que necessiti ser atès i tingui el perfil, rebi atenció del SRC. Però ens demanen que buidem els serveis per apropar-nos al número de places concertades, quan sempre hem tingut més del doble de persones ateses que les places que té el SRC.

“Si això funciona, si es pot atendre als pacients, per què demanar que deixem de fer-ho?”

Aquest és el moment actual amb els Objectius que marca el Cat Salut.

S’ha de tenir en compte que els SRC s’ocupen de les persones amb Trastorn Mental Sever. Aquests són els pacients més greus que viuen a la Comunitat, els més complexes.

El paradigma de la recuperació ha sigut un canvi molt interessant, ja que implica que als pacients se’ls atenguin com a subjecte de ple dret. No decidir per ells, no intentar manipular-los ni dominar-los, cosa que des de la psicoanàlisi es porta fent des dels inicis d’aquesta línia de treball. Però pensar que un pacient tan greu es recupera del tot i pot retornar sense més a la comunitat és no entendre que la psicosi és una estructura i no un afegit a la personalitat d’aquell individu. Aquestes persones tenen unes mancances que, a vegades, es poden suplir amb algun tipus d’eina com la creació artística; però difícilment podran tenir una vida normal 100%. És a dir, és no entendre que el deliri és el pensament d’aquella persona, no quelcom erroni a corregir amb el temps i amb el tractament. Sí que és veritat que el treball dels professionals pot aconseguir que, en alguns casos, hi hagi una millora que porti a la inserció comunitària i al maneig dels símptomes per part del pacient. Però aquella persona sempre necessitarà l’acompanyament d’algú, generalment d’un professional o d’un equip, per mantenir l’estabilitat. És cert que, a vegades, aquest queda substituït per un familiar, un amic, la parella…

El SRC sosté a aquests pacients. Sempre ho ha fet des del 2001. Hem creat dintre del SRC un lloc amable, càlid on el pacient té un lloc, se’l tracta com un subjecte, on se’l té en compte, se’l respecta i se’l acompanya.

El futur és incert si el Cat Salut segueix demanant altes d’aquests pacients. Penso que moltes de les persones que atenem en l’actualitat, amb aquestes directrius ja no entrarien a SRC pels canvis de criteris i perfils.

“És condemnar aquestes persones a anar errant pel món sense rumb o a ser rodamons que dormin al carrer”

Aquests pacients deambulant pel carrer produeixen neguit i alerta veïnal, i això augmenta l’estigma en salut mental. A part, els programes d’atenció domiciliària (SAD i PSALL) queden curts per sostenir aquests perfils. I els actuals acompanyants psiquiàtrics (PSI) no poden fer aquest paper sense acabar tard o d’hora donant una alta també.

Amb aquests nous temps on es vol resultats immediats i ràpids, costa trobar lloc pel treball al llarg d’anys en la psicosi. No hi ha espai a la paciència ni massa temps per dedicar als pacients més greus. Dintre del paradigma de la recuperació, aquests es poden millorar però, des del meu punt de vista, són pacients per tota la vida a la Xarxa de Salut Mental perquè necessiten una estructura que els sostingui, donada la fragilitat clínica. És igual que les MILLE: alguns pacients necessiten d’un espai així perquè els hi cal atenció 24 hores i, amb els recursos que hi ha, no es poden sostenir a la comunitat.

Qui atendrà aquests pacients? Sembla que se’ls vulgui esborrar del mapa, ignorar la seva existència. Pacients amb poc marge de recuperació, amb empitjorament, amb deteriorament progressiu a tots els nivells… No són pacients per fer intervenció grupal. Només se’ls pot escoltar, acompanyant-los, contenint-los i ajudant-los a construir el deliri en el diàleg amb un altre. No és fàcil integrar-los a la comunitat pq són viscuts com una amenaça, un perill, com a quelcom vergonyós, denigrant, indigne o ofensiu. Són persones a ocultar, persones sobre les que cau inexorablement l’estigma en salut mental. En aquest moment, s’està atemptant contra tots els drets que tenen aquestes persones.

“Tenen dret a ser atesos, respectats, ajudats, escoltats… No a ser exclosos o invisibles”

Abans es tancaven i ara teòricament tenen tots els drets, quan no saben ni què fer amb ells…  Estem marginant-los al no tenir cap lloc on ser atesos dignament. Cal que tinguin davant algú que posi desig sobre les seves possibilitats de fer alguna cosa amb la seva vida, algú que li doni oportunitats.

Els professionals dels SRC no ens sentim escoltats per l’Administració quan al·leguen arguments per intentar revocar alguns objectius anuals. Així que haurem de buscar fórmules per no deixar aquests pacients desatesos, per no anar en contra de l’ètica professional. A part que tota aquesta nova línia neguiteja als pacients que porten més temps al SRC, sentint la destral de l’alta a sobre. Així les altes no són viscudes com a èxits, sinó com a condemnes, com una nova expulsió de la seva actual societat, del seu microcosmos que és la comunitat de persones ateses al SRC.

Amb aquest article intento donar veu a qui no la té, als més fràgils, als que necessiten protecció del seu dret a rebre atenció professional, com l’han rebut al llarg de la història. Ells no tenen possibilitat de defensar els seus drets per si mateixos.

Esperant que es compleixin els meus desitjos, seguirem treballant mantenint l’ètica professional més enllà de modes i  burocràcies. Per una salut mental plena de drets i oportunitats.  

Nota de l’autora: Aquest article ha sigut creat a partir del diàleg amb la meva gran amiga i companya de professió, Cristina Bigas. Des d’aquí li dono les gràcies per aquestes converses tan enriquidores que han donat com a fruit aquest article.     

Referències

https://govern.cat/salapremsa/notes-premsa/429622/salut-inicia-la-reconversio-i-transformacio-de-l-hospitalitzacio-de-llarga-estada-de-salut-mental-amb-visio-

https://www.som360.org/ca/monografico/recuperacio-salut-mental/articulo/model-recuperacio-canvi-paradigma-labordatge-salut

CONSELL ASSESSOR DE SALUT MENTAL I ADDICCIONS. GENERALITAT DE CATALUNYA. DEPARTAMENT DE SALUT (juliol 2020). “Serveis de Rehabilitació Comunitària a Catalunya”.Edició Direcció General de Planificació en Salut.